肉毒桿菌素於皮膚科除皺以外的應用
在目前的皮膚科界，肉毒桿菌素治皺紋、雷射、抽脂、除毛、微晶磨皮、植髮、化學換膚已並列七大常見美容項目，而肉毒桿菌素治皺紋更可稱得上是其中的美容項目之冠。其實這幾年間隨著越來越多名人的現身說法，對一般民眾而言，以肉毒桿菌素除皺似乎已經由原先的驚訝轉為一種時尚，就像是選用昂貴的化妝品一樣平常。肉毒桿菌素的臨床運用，最早是由美國在1989年通過使用於眼瞼痙攣及斜視，在國內最早是由神經科醫師引進，之後臺大醫院皮膚部則於1998年三月專案引進做為除皺之用，一年多後國內才上市。肉毒桿菌素雖然以處理皺紋最為出名，但臨床運用其實極廣，目前國內核可的肉毒桿菌素共有兩種，分別是Botox及Dysport，其中Botox適應症包括眼瞼痙攣、半面痙攣、局部肌肉痙攣症、斜視、痙攣性斜頸、小兒腦性痲痹引起之肌肉痙攣、皺眉紋、原發性腋窩多汗症、成人中風後之手臂痙攣。
而Dysport則無皺眉紋、原發性腋窩多汗症等適應症。
肉毒桿菌素的美容效果，除了除皺外，較出名的運用包括提眉及修飾眉型之用，這主要是透過抑制幾條與眉毛位置有關的肌肉，如提高眉毛的額肌(Frontalis)、皺眉肌(Corrugators)、鼻眉肌(Procerus)、眼輪匝肌(Orbicularis oculi)，而達到此效果。其他的運用還包括治療臥蠶(Suborbital hypertrophic orbicularis)、皺鼻紋(兔寶寶紋)、鼻子外擴、法令紋、提胸、脖子直紋(Platysmal bands)及橫紋，還有嚼肌肥厚(國字臉)[1]、瘦小腿、顏面不對襯等，最近很出名的肉毒桿菌素拉皮(Nefertiti lift)則是由Levi在2007年所提出的下半臉拉提法，可以讓下頦的輪廓鮮明。其實早在1998年Bradt及Bellman 就提出注射放鬆擴頸肌可以有下半臉拉提的效果，只是當時使用的劑量較高，約要50-100U Botox甚至高達200U，容易引起吞嚥、言語乃至呼吸困擾，而經過Levi的改良，只要30-40U Botox就達到效果。這是將注射部位集中在下頦邊緣及主要頸闊肌上端，因此所需劑量較少。在作者的報告中，九成以上在注射兩周內都可見到立即效果，而且效果平均可以持續半年，效果不好者多數是因為下臉部脂肪太多，因此即使減少向下肌肉的牽引，達到部份拉提效果但下垂的脂肪層，會明顯減低可見的療效。但在療效呈現上，下頦輪廓由正面不易觀察，因此接受治療者需經照相比較才容易看出前後差異[2]。
肉毒桿菌素的運用除了美容外，局部多汗症也是治療重心，事實上原發性腋窩多汗症也是肉毒桿菌素在國內正式核可的治療項目。汗水在人體主要功能是藉由水分蒸發而調節體溫，人類 (及猿猴，但較不重要) 是唯一藉由排汗而調節體溫的動物，另外出汗可以調節電解質，因此汗腺又稱為第二腎臟，但當過量出汗，超過生理需求時，就是多汗症，此時出汗量可以達到正常出汗量的30倍以上。多汗症可分為局部性、區域性或全身性，局部多汗症主要發生在頭臉部、手部、腋下、腳掌、股溝 是肉毒桿菌素注射主要部位。多汗症的治療目的除了減少社交上的困擾外，也可以減少濕疹，以及細菌、黴菌及病毒疣的感染。
局部多汗症主要治療方式包括局部止汗劑塗抹、離子電泳法(Iontophoresis)、肉毒桿菌素注射及交感神經切除術等。而腋汗症合併臭汗的患者亦可接受腋下汗腺切除、抽吸或冷凍法。手汗症的治療，輕微者只是手掌濕潤，不至於時常有汗珠形成此時多數以止汗劑塗抹即可，稍微嚴重者才考慮離子電泳法、肉毒桿菌素注射。不過肉毒桿菌素局部注射治療手汗症雖然有至少四個該開放性對照試驗及一個小型的隨機雙盲對照試驗，顯示可以顯著地減少手汗的製造量，但因所需要的肉毒桿菌毒素劑量較大，且療效持續的時間僅為4~6個月，並有注射時疼痛及造成手部小肌群暫時無力，約持續一個月等問題，因此離子電泳法應較為合適。如果連離子導入都無效才建議用注射方式，但此時有效的止汗期平均就只有約4個月。在個人經驗中，如果多汗程度會到隨時都是雙手滴水的狀態，最理想治療還是交感神經切除術。足部多汗症的治療大致與手部相同，但因為麻醉較為麻煩，使用劑量也更高，不過引起的生活困擾卻較少，因此個人在臨床上並無治療經驗。
相對而言，肉毒桿菌毒素於腋下局部注射治療腋汗症就來得方便、便宜且有效些。除了已有三個隨機雙盲對照試驗證實肉毒桿菌毒素腋下局部注射治療腋汗症的療效外也有其他不少開放性試驗。在Naumann M等人對320 名腋汗症患者的研究顯示: 有94%的患者接受Botox 50U 治療四周後其腋汗的產生量較治療前減少50%以上; 平均降低了84%, 而對照組僅為21%。接受單一次Botox 注射其療效平均可維持七個月, 有28%的患者在一年內無須接受第二次注射仍然可維持不錯的滿意度; 再次注射其療效並不會減弱。個人經驗上，會建議患者在每年春天進行治療，這樣即使效果無法維持一年但也只須一年一次治療。肉毒桿菌毒素於腋下局部注射的起效很快，注射時多數不須麻醉，也不需要剃毛，每次剛好使用一罐肉毒桿菌毒素，治療時間約須要30分鐘。
另一種較少見的多汗症為蘿絲徵候群(Ross syndrome)，這是一種因為神經退化引起的全身進行性無汗症，但尚未退化處卻會有代償性多汗症，主要發生在軀幹部位，主要需要與另一種我們曾經報告過的特發性全身無汗症區分[3]。以肉毒桿菌毒素治療效果也很好，不過所需使用的劑量較高，一般要用到2-3瓶。還有一種因為顏面手術傷及耳顳神經，引起的味覺性多汗症，因為部位局限在小區域的臉頰，所需使用的肉毒桿菌素劑量就很低，而且反覆治療後療效也會更持久。
在所有的多汗症中，其實最困擾難治的是因多汗治療所引起的多汗症，也就是代償性多汗症。雖然在文獻中有相當多有效的報導[4-5]，但是由於侵犯的部位一般都超過體表30%，所需使用的肉毒桿菌素劑量驚人，因此雖然神經切除術是手汗患者的終極治療，但奉勸患者在治療前還是要想清楚。
整體而言，肉毒桿菌素對局部多汗症是一種有效、安全性高的方式，可明顯改善生活品質，在腋下多汗症可取代手術，並可用於手術失敗、手術復發以及無法手術部位，但因注射劑量與範圍成正比，因此對大範圍的出汗治療費用高昂。
此外，肉毒桿菌素除了直接治療多汗以外，也可以用於治療因多汗而引發的其它病變，如對磨部位的達理艾氏病(Darier's disease)[6]、Hailey–Hailey 氏病[7]、乾癬[8]、汗疱疹[9]、顆粒性角化不全症[10]，當然罕見部位的多汗症也一定能夠以肉毒桿菌素治療[11-14]。
另外肉毒桿菌素在皮膚科的應用也包括潮紅症，包括胸頸部[15]、臉部[16]，其它零星的報告則包括有慢性濕疹[17]、帶狀疱疹後神經痛[18]、乳暈痛[19]、皮膚鬆垂[20]，此外也有報告肉毒桿菌素具有縮小毛孔、減少出油及治療痤瘡的，這些多是偶發的個案研究，較多報告的則是作為術後減少疤痕變寬的[21]，這一方面是透過減少周圍肌肉牽引，另外也有人推測可能也可以減少肌成纖細胞(myofibroblast)的作用。，
還有一種情況是皮膚科偶爾會遇到的，也就是肛門症狀，由肛門濕疹、肛裂[22]、到外痔[23]都有報告，尤其在肛裂方面，有不少不錯對照性的的研究，一般給予20-25U的Botox內擴約肌肉內注射後，可以有止痛效果及明顯幫助肛裂癒合，另一篇報告合併皮內注射效果更好，主要副作用是排氣失禁，持續約一周，另外也曾有消毒不佳合併免疫缺乏引起嚴重細菌感染的報告。推測作用機轉，除了放鬆肌肉而改善局部血循幫助傷口癒合外，也有人推測是肉毒桿菌素也有止痛效果。目前臨床使用的肉毒桿菌素的作用方式，傳統的認知是透過與SNAP-25蛋白結合，從而抑制乙醯膽鹼釋放，但目前研究發現肉毒桿菌素透過同樣機轉，也可以抑制substance P及glutamate的釋放，因此除了放鬆肌肉、抑制出汗外，也可以有止癢效果，另外也對發炎物質的釋放，如substance P、vanilloid receptor及calcitonin gene-realted peptide，可以有消炎、止痛的作用。另外，因為在黑色素細胞、表皮角質細胞上都有乙醯膽鹼的受器[24]，因此更加深了肉毒桿菌素運用空間的想像力。目前在坊間流行的小量肉毒桿菌素皮內注射拉皮，或稱美塑療法、中胚層療法，認為肉毒桿菌素具有促進膠原蛋白製造功能，但對照性的試驗中並不支持這樣的理論[25]。
肉毒桿菌素從劇毒到良藥，到美容聖品，幾乎在每一個臨床領域中都可能發現其運用空間。不過在從事這場驚奇的發現之旅時，要注意到可能存在治療風險，也要靜心的評估與現有治療方式比較的優缺點，當然更要提醒的是在上述提到的治療方式，皮膚科的運用，不管是否有衛生署的適應症，在臺灣都沒有健保的給付。
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