類天疱瘡（Bullous pemphigoid）

蔡呈芳醫師 www.DrSkin.com.tw

類天疱瘡是指由於有自體抗體對抗表皮與真皮交界處的基底膜（basement membrane zone, BMZ）內的成分，因而導致表皮下方分裂形成水疱的疾病，主要診斷是靠切片及免疫染色。類天疱瘡的水疱通常較為緊實，不易破裂，有時還會出血形成血疱，少數患者只出現蕁麻疹樣斑塊。。引起類天疱瘡的抗體統稱為抗基底膜帶抗體（anti-BMZ antibody）或類天疱瘡抗體（pemphigoid antibody），最常見的作用標的是分子量為230KDa(BPAg1)及180KDa(BPAg2)之蛋白質，其中細胞外的BPAg2與疾病活性關聯性較高，因為BPAg2被認為是初期的疾病標的，之後 透過Epitope-Spreading Phenomena才引發BPAg1的攻擊，兩種抗體都可以市售ELISA試劑檢測(02-82261889)。類天疱瘡抗原在不同部位分布不同，一份研究發現220kD抗原濃度依序為足底、薦椎部、腹部、、上臂外側、上臂內側(ADR 1988:280:416)。類天疱瘡成因一般不明，少數與紫外線照射或與放射線治療有關，稱為外傷誘發性類天疱瘡(Trauma-induced BP)，其他外傷成因包括 造口、截肢處、洗腎瘻管處、中央導管處。新近英國健保資料研究則發現類天疱瘡患者容易有腦病變，包括中風(8 vs. 5% OR 1.8)、失智( 7 vs. 2% OR 3.4)、Parkinson's disease( 3 vs. 1%OR 3.0)、癲癇(2 vs. 1%)、多發性硬化症(1 vs 0.1%，OR 10.7). 

也有少數藥物引發的報告，特別是penicillamine, captopril, enalapril, phenacetin, ampicillin, furosemide, chloroquine, ciprofloxacin, antidepressants,dipeptidyl peptidase-IV inhibitors + metformin其中又以furosemide最為常見。類天疱瘡又有幾種不同亞型，較常見的有下面兩種：

1. 水疱性類天疱瘡（Bullous pemphigoid），也就是一般所稱的類天疱瘡，主要侵犯60歲以上老年人，法國及德國統計為美年發病率為百萬分之7，台大研究60%的患者有中風病史，但2007年法國研究中只有15%。少數患者於小兒出現，但因一項研究指出血中都可測到BP-180 IgA抗體，表示小兒患者與成人患者可能有所不同。典型成人患者會在全身泛發性水疱，尤其好發於頸部、腋下、腹股溝、大腿內側及上腹部，病灶會癢或有灼熱感，小部份的病人也會有口腔黏膜病變，但不會留下疤痕。另外中風、老年癡呆(Alzheimer)、巴金森病、肌萎縮性脊髓側索硬化症(漸凍人)等腦神經疾病者也有較高發生率，可能因在大腦部分神經元周圍也有BPAg2抗原存在。類天疱瘡的診斷主要靠病理，主要特徵是形成表皮下水疱，多伴隨嗜伊紅性白血球之浸潤。更確定的診斷要作免疫檢查，幾乎所有病人可發現在病灶及病灶旁邊皮膚之基底膜帶有線形的IgG和C3沈積，抽血可在血清中發現抗基底膜帶抗體，但此血清中抗體濃度與疾病活動程度無關。其它異常包括IgE升高，約有一半患者，且IgG上升越多IgE也成比例升高。另有約一半患者血中嗜伊紅性白血球也升高，但與IgE濃度無明顯關連。類天疱瘡的治療，全身性類固醇仍是最有效的，但由於患者年紀往往較大，且病程較長，因此治療的安全性特別重要，併用免疫抑制劑如azathioprine、methotrexate、cyclophosphamide、Cellcept, dapsone可協助類固醇之減藥，但也有學者認為不需使用。最近也有以 etanercept成功治療的報告。rituximab (RTX) and intravenous immunoglobulin則作為類固醇無效時治療。部份患者也可以嘗試用維生素niacinamide搭配四環素治療，另一種方式是給予外用強效類固醇全身塗抹，比口服類固醇相對安全，初期報告是以每天40gm使用到12月，最近研究則建議可以減為每天10–30 gm4個月，負作用較低 。在癒後上，在2到6年治療後約有半數患者可能進入緩解，年齡越輕預後越好，死因主要是敗血症。不積極治療者，死亡率約在2到3成。在一個法國進行前瞻性研究中，停藥後一年，停藥時仍有高anti-BP180 ELISA score者癒後最不好，在114位患者中，於month 12時, 11位死亡，11位無法連絡上患者, 51位仍未復發，45位已經復發 (平均經過3.2月)(Arch Dermatol. 2009;145(5):537-542.)。  另外也有報告針對高IgE患者給予omalizumab, dupilumab治療的成功報告。

2.   疤痕性類天疱瘡（Cicatricial pemphigoid）名良性黏膜類天疱瘡，是一種主要侵犯結膜及其他黏膜的慢性水疱疾病，偶而也侵犯皮膚，癒後會形成疤痕。免疫學的發現類似類天疱瘡，於病灶處基底膜帶可發現IgG或IgA沈積，但只有少於10﹪病人血清內也可偵測到抗基底膜帶抗體。治療類似天疱瘡，然而效果一般不佳，也有人採用colchicine治療。

3. 汗疱疹樣類天疱瘡(Dyshidrosiform pempgigoid)是一種以汗疱疹表現的類天疱瘡，多數之後會在身體其他部位出現水泡 ，轉變成一般的類天疱瘡，由於類天疱瘡抗原在足底濃度最高，因此類天疱瘡先發於足底是很合理的。至於此類型患者一般對類固醇反應良好，初期只需約30mg即可控制。

其它還有局限在脛前、peristomal、結節疹樣變異型、小疱型，紅皮型、苔蘚樣紅皮型，主要是組織切片及免疫螢光檢查與傳統類天疱瘡相同。

其他也有變異型，如anti-p200類天疱瘡(anti-laminin gamma-1, Zillikens, Chen 1996)、IgA Anti-p200 Pemphigoid, anti-p105類天疱瘡(Chan 1994), anti-laminin 322 BP (serration pattern DIF),  subepidermal bula and renal insufficiency with autoantibody to type IV collagen (Ghohestani 2000)、acquired palmoplantar keratoderma and immunobullous disease associated with autoantibodies to desmocollin 3 (Bolling 2007)。

此外藥物也有可能引起類天疱瘡(J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Sep;28(9):1133-40.)

有進一步了解此疾病需求可以洽相關網站International Pemphigus Pemphigoid Foundation(IPPF)