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異位性皮膚炎手冊atopic dermatitis(11p)
  作者:蔡呈芳
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蔡呈芳醫師 www.DrSkin.com.tw

 

異位性皮膚炎手冊﹝主要依據美國國衛院所屬國立關節炎、肌肉、骨骼及皮膚病協會03-4272﹞(ETFAD/EADV eczema task force 2009, JEADV 2010;24:317)

 

什麼是異位性皮膚炎(異位性皮膚炎)
異位性皮膚炎是一種長期、慢性的皮膚疾病,簡單的說就是異位性體質導致的皮膚炎。異位性皮膚炎不會傳染,不會因接觸而由別人身上得到異位性皮膚炎。”皮膚炎”就是指皮膚發炎,也叫做”溼疹”。而異位性(atopic)是指一群具有遺傳傾向的過敏性疾病,包括氣喘、花粉熱及過敏性鼻炎,多數患者血清中E型免疫球蛋白升高。在異位性皮膚炎患者,常皮膚很癢,搔抓後會引起皮膚發紅,浮腫、龜裂、滲水,最後引起結痂及脫皮。多數患者,病情時好時壞,有時會完全好掉,臨床上稱此為 ”痊癒”、”緩轉”,部分小孩的異位性皮膚炎會隨年紀增長而改善或完全消失,但多數的皮膚仍較為乾燥且容易受刺激,在其他異位性皮膚炎小孩,異位性皮膚炎會一直持續到成人期。
皮膚炎與溼疹可以當作同義詞,而異位性皮膚炎是溼疹中的一種,最早是在1808年由Robert Willan所提出癢疹般皮膚病譟,1891年Brocq及Jacquet命名為播散性神經性皮膚炎(disseminated neuridermatitis),以強調情緒的影響,1892年由Besnier發現此疾病會伴隨花粉熱及氣喘,1923年Cova首先提出atopy名詞,以強調此疾病之特殊性(atopy = without place,無法歸類),1930年Sulzberger定名為atopic dermatitis, 最近歐洲過敏及臨床免疫學會又提出異位性溼疹/皮膚炎徵候群一詞(AEDS)),認為異位性皮膚炎並非單一疾病。不同溼疹間有相似的臨床特性,常見的溼疹類別如下:
(1)過敏性接觸性溼疹(皮膚炎);因皮膚接觸特殊物質,引起免疫系統活化,引起發紅、癢、滲液現象,常見物質如防腐劑、香料、鎳、染髮劑。
(2)汗疱疹,又稱異汗性溼疹,指手、足的急性水泡性溼疹,多有刺、癢的症狀。
(3)神經性皮膚炎:一般指慢性單純性苔癬,常在頭部,小腿,前臂,腕部出現,常是局部癢,經搔抓後產生局部增厚現象。
(4)錢幣狀溼疹:因呈現錢幣狀圓型病灶而得名,主要是在手臂、背部、臀部、手背、下肢,一般甚癢,除發紅外,也可能有小水泡、脫皮、結痂現象。
(5)脂漏性皮膚炎:主要是在頭皮、臉部,產生黃色,油膩狀脫皮斑塊,有時也會侵犯前胸、後上背部等區域。
(6)鬱積性溼疹:下肢因循環不良引起的皮膚發炎現象。
 
異位性皮膚炎發生及盛行率 (Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30(3); 269-80)
異位性皮膚炎是十分常見的皮膚病,男女都有,雖然異位性皮膚炎在各年齡層都會發生,但多數從嬰兒或小孩時開始發病。之前統計,65%的患者第一個症狀出現於1歲前,90%的患者5歲前發病,成人(30歲)以上才發病者較少,且常是接觸刺激物質或是曝露在潮溼環境下發病。但最近也有統計發現有約1/3會者是在5歲後才發病。異位性皮膚炎是一個常見的職業性災害,住在城市內及乾燥環境下似乎較易產生。異位性皮膚炎的實際患者數難以確定,但推估20%的嬰兒及幼兒有異位性皮膚炎的症狀,其中大約60%的患者到成人期仍有部分症狀。在工業化國家,目前小孩10-20%有異位性皮膚炎,且異位性皮膚炎有發生率增加現象,如英國在1964、1989、1994、1999之盛行率分別為5%、12%、18%、21%,但增加趨勢近年以有趨緩。台灣國衛院的研究報告也顯示2001年與2004-2005年相比,12-15歲青少年一年盛行率增加率達43%。(CED 2007 April),至於健保資料庫中盛行率為6.7%(ADV 2010:90:589),因此華人整體而言發生率是較高的(DC 21:669)

異位性疾病多數從7歲後改善(JACI 2006;118:152-69),德國於2857位青少年(9~11歲)研究,盛行率為1.7%,有47.6%會持續鄧成人,危險因子包括高社經地位、女性、氣喘、皮膚穿測反應陽性、家長有異位性體質及從事高危險工作。(JACI 2010;126:590-5)
 
異位性皮膚炎的花費
在美國一項新近分析,在5百萬65歲以下保險人中,約2.5%有異位性皮膚炎。每人每年保險支出為580~1250美元,約佔了這些患者1/4以上醫療支出,結論是美國的保險公司每年花費超過一兆美元在異位性皮膚炎患者。
 
異位性皮膚炎的成因(N Engl J Med. 2008 Apr 3;358(14):1483-94)
異位性皮膚炎的成因不明,但與遺傳和環境因素都有關,目前有超過40個因子被認為有關。在遺傳方面,如果父母一方有過敏體質,如異位性皮膚炎、氣喘、花粉熱,那麼小孩有異位性皮膚炎的可能性就會昇高,雖然一些異位性皮膚炎小孩長大後皮膚症狀會改善,但3/4的小孩長大後會產生花粉熱或氣喘,當有異位性皮膚炎遺傳體質存在時,環境因素隨時可能會誘發異位性皮膚炎的症狀出現。也有研究指出在胎兒或是哺乳而接觸母體使用的抗生素會增加過敏症狀,而出生後使用抗生素反而會減少過敏症狀(Clinical and Experimental Allergy,)。曾報告異常基因染色體位置包括1q21, 3q21,5q31-33, 16q12, 17q11, 17q25,部份基因與乾癬重疊。在遺傳因素中,免疫性及非免疫性因素都很重要。例如2012年的一項大型基因研究發現除了已知filaggrin基因外,與表皮增生及分化相關的OVOL1及ACTL9,還有與IL13表現相關的KIF3A都有關。(Paternoster L, Standl M, Chen CM, et al. Nat Genet. 2012).
 thymic stromal lymphopoietin (TSLP)則是另一個相關基因,也與是否容易有疱疹性濕疹有關。
另外的研究顯示8歲前感染過水痘者發生異位性皮膚炎機會下降
 
異位性皮膚炎患者的免疫功能異常,包括有無法適當的對抗細菌和病毒,以及選擇性的部份外在物質產生過多的Th2反應,也就是過敏。不同年齡層的惡化因素不同,食物幼兒時明顯,成人角色下降,皮屑芽孢菌則是青春期後才明顯,而病毒及細菌則是角色始終重要,但吸入性抗原則是小而開始出現(I Allergy Clin Immunol 2006;118:152)。異位性皮膚炎患者缺乏一些維持人體健康所必需的細胞激素(Interferon-gamma),卻又產生過多引起過敏反應的細胞激素(IL4, IL5, IL13, IL16, RANTES, MCP4, eotaxin),70-80% IgE上升,嗜依紅球增加。另外的一種看法則是Th1或T調節細胞(Treg)的功能缺陷,導致Th2功能上升。參與異位性皮膚炎發炎的人體細胞主要是CD4及CD8的T細胞,另外角質細胞、樹突細胞(抗原呈現細胞含IDEC),NK 及NKT細胞及晚期出現的嗜伊紅球、巨嗜細胞都有關係,與氣喘及過敏性鼻炎、蕁麻疹相關的肥大細胞,反而與異位性皮膚炎無明顯關連。IgE在異位性患者可能是透過刺激抗原呈現細胞(Langerhans cell)上的IgE受體,而非mast cell。

這些抗原呈現細胞隨後分泌IL-25IL-25則刺激T細胞分化成Th2細胞,同時IL-25會抑制filaggrin的合成,因而引起皮膚乾癢發炎。


 之前異位性皮膚炎被視為個人情緒而引發,早在1891年就稱為神經性皮膚炎,目前對誘生異位性皮膚炎的其他因素逐漸明白,情緒並不會引起異位性皮膚炎、但可能使異位性皮膚炎惡化。 至於引起癢的機轉,新發現的gastrin releasing peptide及IL-31被發現可能扮演重要角色(Buddenkotte 2010 Allergy. 2010 Jul;65(7):805-21.),而初期病變則有學者發現是汗腺口的金黃色葡萄球菌,形成生物薄膜,透過活化 Toll-like receptor 2而誘發proteinase-activated receptor 2引起發癢,及透過MyD88引起濕疹。
異位性皮膚炎患者的非免疫功能異常,以表皮障壁異常呈現,水份經皮蒸發增加,皮膚保護功能下降同時吸收能力也增強。表皮障壁異常被認為是原發性病變,與神經醯氨ceramide、spingosine合成減少有關,新近研究也發現表皮分化相關基因異常的重要性,特別是絲聚合蛋白(filaggrin)基因突變,其他基因還包括SPRINK5,KLK7。這些表皮缺陷,使得微生物容易孳生及刺激表皮,透過如金黃色葡萄球菌及酵母菌Malassezia sympodialis,經過表面先天免疫性受體,如NOD1, NOD2, TLR-2,TLR9,使表皮分泌出TSLP,刺激樹突細胞讓 第2型T淋巴細胞活化而引起異位性溼疹。金黃色葡萄球菌及Malassezia sympodialis也可透過超級抗原或是擬自體抗原的方式(Malassezia sympodialis的抗原Mala s 11與人體酵素hMnSOD相似),引起後天免疫系統異常。特殊的是不同的表面受體引起不同下游反應,如TLR9的刺激引起的反應與IgE無關。
異位性皮膚炎的皮膚特徵
每個人的異位性皮膚炎皮膚表現部分可能有些不同,其中最常見的是皮膚乾、癢及紅疹,尤其在手肘彎曲處,腳膕窩、手、足及臉上,癢是異位性皮膚炎很重要的症狀,癢會引發搔抓及摩擦,引起發炎,使得癢更為嚴重,癢感在睡眠中常更為明顯,且無法以意志力克制。
異位性皮膚炎的皮膚表現,會受到搔癢程度及繼發性感染的影響。異位性皮膚炎的皮膚表現,由紅腫脫皮,到皮革狀增原,或是紅色丘疹,小水泡到痂皮、感染都有可能。不過這些症狀也可能在其他溼疹患者上出現,並非僅見於異位性皮膚炎患者。
異位性皮膚炎也可能侵犯眼圍,包括眼皮、眉毛及睫毛,搔抓會使得皮膚紅腫。有些患者會在眼睛下方產生額外皺折,稱為DENNIE—MORGAN皺折,另外搔抓及摩擦也會引起部分眉毛及睫毛掉落。
其他異位性皮膚炎的皮膚表現還包括有唇炎、手掌紋路過多、黑眼圈、毛囊角化、蕁麻疹等,異位性皮膚炎患者的皮膚還有其他的異常,其中最外層的角質層,原本是要防止皮膚乾燥及阻隔外界刺激物及病菌進入人體,但異位性皮膚炎的角質層在這方面則是有功能上缺損,因此引起乾燥、保護力也下降,再加上原來就存在的免疫異常,因此更容易被細菌、病毒所感染。
 
異位性皮膚炎的病程發展(J Allergy Clin Immunol. 2006 ;118:152-69)
傳統上把異位性皮膚炎的發展分為三期,在嬰兒期,異位性皮膚炎多在6~12週前呈現初期症狀,剛開始是在頭皮、面頰、額頭、耳朵、脖子及下巴出現斑塊狀紅疹,之後逐漸惡化,脫皮乃至滲液流湯,再引起細菌感染。當嬰兒開始爬行後,在接觸地面處,如四肢外側及摩擦處也被影響,由於發炎引起不適,嬰兒可能會躁動。之後到了1歲半(2、3歲)時又逐漸改善,多數在7歲前改善,但這些小孩日後長大時,仍然可能會有日後其他皮膚問題,特別是皮膚乾燥或手部溼疹。
到了小兒階段,溼疹主要在四肢彎曲皺折處、脖子、口圍、及手腕、足踝、手部出現,剛開始常見紅疹、之後逐漸變硬,搔抓後脫皮。口圍因乾燥、常引起用口水去舔,口水的刺激誘發了厲害的發炎反應,甚至龜裂疼痛。一些小孩的異位性皮膚炎症狀會突然消失一段不短的時間,到了青春期才又出現。此時誘發因素可能包括荷爾蒙改變、壓力,及使用不當刺激性的清潔、保養產品。
雖然多數異位性皮膚炎患者從小就出現有症狀,但異位性皮膚炎也有可能到了成人才出現,成人的異位性皮膚炎可能是局部出現,也可以是全身出現症狀,許多是IgE數質正常,部份可偵測出anti-protease抗體,屬於自體免疫性疾病。舉例而言,成人異位性皮膚炎可以只有手、足溼疹,或是臉部、脖子溼疹(異位性紅臉症),或是全身發紅脫皮(紅皮症),嚴重時會影響睡眠,求學及工作,傳統的治療是以類固醇外用,但長期且不當使用類固醇,會引起許多的副作用,另外異位性皮膚炎因皮膚抵抗、保護功能降低,當接觸清潔劑、毛料、衣服摩擦或其他刺激物時,較易引起皮膚紅腫發炎,如果是從事需要時常洗手或接觸化學物質的工作,更容易產生。因職業上的需求,這些患者特別不易治療。另外溼疹也常在乳頭出現。除了皮膚症狀外,異位性皮膚炎患者也容易有白內障出現,因此也需要定期眼科檢查。
 
異位性皮膚炎的診斷
每位異位性皮膚炎患者都可能有自己特殊的皮膚症狀組合,且因時間不同,嚴重性也不一樣,醫師則會依據個人經驗及這些症狀組合,而診斷異位性皮膚炎,有時因症狀不甚明確,所以可能需要觀察一段時間才確定診斷。因異位性皮膚炎常有家族過敏史,因此家中其他成員,或本身是否有溼疹、花粉熱、氣喘、過敏性鼻炎等,在診斷上都很有幫助。另外個人接觸外來刺激物、睡眠障礙、及是否有特定食物會使皮膚症狀惡化、之前皮膚治療情形、使用何種藥物,都對疾病的了解有幫助。異位性皮膚炎的表現並無一定的方式,但在國際上,為求方便溝通,在1980年Hanifin JM及Rajka G等學者提出通用的診斷要求,在4項主要症狀及23項次要症狀中,至少要有三項主要症狀及三項次要症狀,才確定是異位性皮膚炎。1996年英國學者Williams HC提出修正後的診斷標準(Br J Dermatol. 2001145:428-33 & Br J Dermatol. 2005 ;152(4):735-41),2005年德國學者Ring J也提出自己的建議。
目前並無單項診斷是可以確定異位性皮膚炎診斷的,但有些檢查是可以幫助醫師了解異位性皮膚炎的過敏情況,如皮膚針刺反應(prick test)是把少量過敏原扎入皮膚,如果呈現陰性反應,可以幫助排除皮膚過敏原,但如果是陽性反應,則不見得是陽性反應的物質,都真正會造成此一患者的皮膚症狀。用抽血方式檢測過敏原也是一樣有靈敏度一般足夠,但特異性,也就是臨床相關性不足之情形,這是因為血液中存在的抗體,不一定在皮膚中會導致症狀,當然如果血中特定抗體數值很高時,臨床相關性可能較為明顯,但是否真正相關,還是要靠患者自己注意,作生活日記觀察是否在接觸或服用這些物質後,皮膚是否真正惡化。國外研究近30-40%中重度患者自覺有食物引起皮膚惡化現象,尤其幼兒,至於塵蹣或動物毛、黴菌等吸入性過敏原,在有呼吸道過敏者也可能誘發皮膚反應。在門診檢查中,特異性較高的是異位性貼膚測試(APT),在一項研究中以314位患者,對塵蹣、貓毛、花粉、雞蛋、芹菜、小麥粉同時進行針刺反應、抽血測特定IgE及異位性貼膚測試,發現三種測試對花粉及服用雞蛋,引起的溼疹惡化都具有臨床相關性,但以異位性貼膚測試特異性最高,有60-90%,但是針刺反應、抽血測特定IgE靈敏度較高。異位性貼膚測試最大價值是用於偵測空氣傳播性過敏原,如果患者在外露部位有濕疹表現時使用。服用特定食物,或是刻意排除特定食物,都可作為確定食物與異位性皮膚炎症狀相關性之參考,但最好在醫師指示及監督下進行,但即使如此,因為異位性皮膚炎的嚴重度會受到許多因素的影響,所以這些過敏原與異位性皮膚炎的關連性有時實在不易確定。
 
引起異位性皮膚炎惡化的原因
許多因素如刺激、情緒壓力、天氣、超級抗原、感染、吸入性過敏原、食物過敏原、賀爾蒙都可能使異位性皮膚炎的症狀惡化,免疫力更加失調,皮膚搔癢加劇,使得皮膚傷害加深,這些因素可粗分為刺激性及過敏性等二大類。皮膚刺激物,當濃度高或接觸皮膚時間夠長時,會使得皮膚發紅、搔癢,甚至灼傷。不同刺激物質在不同人身上刺激的程度也不同,經由觀察學習,患者及其家人,會逐漸找出引起問題的刺激物,舉例而言,頻繁的皮膚潮溼及乾燥會影響皮膚的保護障壁功能。此外,毛料或合成纖維性及粗糙或不合身的衣物,都可能刺傷或摩擦皮膚,引起發炎,導致癢及搔抓的惡性循環。肥皂及清潔劑,也可能會使皮膚乾澀,而使癢感增加。一些香料及化菻~同樣可能刺激皮膚,接觸溶劑、粉塵及砂子也可能使狀況惡化,抽煙則可能刺激眼皮,因為這些刺激的反應會因人而異,每個患者最好能自己找出其惡化因素。另外也有學者發現一些過敏物質可能由汗液排出,因起發癢現象。
至於過敏物質則是指食物、植物、動物或空氣中,因使免疫反應過度活化,而引起發炎的物質,這種發炎反應,即使只是少量、短期接觸這些物質,都可能產生。雖然目前已知空氣中含過敏原,如塵蹣、花粉、黴菌及動物毛髮,可能會使某些人異位性皮膚炎惡化,但究竟是因吸入這些過敏原,還是經由皮膚穿透,目前尚無定論。當異位性皮膚炎患者接觸上述刺激物或過敏原時,皮膚發炎物生成增加,細胞放出引起發紅、發癢的化學物質,而搔抓則使症狀進一步惡化。貓毛及狗毛都可能會引起異位性溼疹惡化,貓毛抗原的存在與家中是否養貓有關,但狗毛則無關。根據學者Schafer的研究,家中養貓異位性溼疹容易惡化,但養狗則不會惡化,認致有保護效果。至於要去除貓毛抗原,用傳統抹布的效果要比用吸塵器還要高出3倍。
一些研究顯示食物可能在一些患者身上,會誘發異位性皮膚炎或使症狀惡化,此種情形尤其在2歲前嬰幼兒身上會產生,一般而言,異位性皮膚炎症狀愈嚴重,小孩年齡愈小,食物的角色可能愈明顯,食物過敏可能引發皮膚癢疹外,也可能出現腹痛、嘔吐、腹瀉等消化道症狀,及鼻塞、打噴嚏、哮喘等上呼吸道症狀。而在較大的小孩,皮屑芽胞菌的角色也被提出。

最常引起過敏的食物是蛋、奶、花生、麥、黃豆及魚蝦蟹,其次可考慮蘋果、馬鈴薯、胡蘿蔔、大骨湯。也有研究指出小孩出生,哺乳持續3-4個月以上可能防止過敏,主要是因為母乳有助於腸道內雙歧桿菌(比菲多菌bifidobacteria,俗稱AB菌)及乳酸桿菌(lactobacilli)的生長,可促使第一型T細胞的成熟,但前3個月母乳的保護效果,只維持1年,到2歲時已無差異。但是如果母親有過敏體質時,在懷孕末期及哺乳期間應避免食用上述過敏食物。但也有研究指出在出生9個月內就餵食魚有助於預防,同樣的效果也發現家中養小鳥也有幫助。小孩出生前腸道是無菌的,生產方式決定了出生一天內的菌種,之後則因餵食母乳與否而影響。腸益菌的研究始自2001年的Lancet雜誌,(Lancet 2001;375(9262):1076-9),使用的是Lactobacillus rhamnosus (Lactobacillus GG) strain 53103,用量為每天100億(10的10次方)CFU的膠囊於懷孕最後2-4周孕婦吞食,產後再由孕婦或新生兒服用6個月。目前一般使用的腸益菌有三屬,至少包括Bifidobacteria infantis, Streptococcus thermophilus,  Bifidobacteria bifidus,  Bifidobacteria longum (BL)Bifidobacteria lactis及Lactobacillus GG、Lactobacillus rhamnosus 、Lactobacillus reuteri 在2001年分別由Gdalerich及Belarus的研究中(Probit trial),都發現腸益菌可下降異位性發生率約4成。異位性患者的腸道中,經由分析糞便,可發現有較多金黃色葡萄球菌,而雙歧桿菌較少,Weston等人以Lactobacilli fermentum VRI-033 PCC給予6到18個月的異位性患者,發現具有改善異位性症狀的效果。另一篇研究對牛奶過敏者,使用Lactobacillus GG (LGG, Lactobacillus rhamnosus) 4週,與安慰劑相比,可減輕患者皮膚症狀。還有一篇對孕婦懷孕及哺乳期給予Lactobacillus GG,也發現可以減緩異位性溼疹發作的年齡。除直接服用腸益菌外,也可以藉服用特殊食物而促進腸益菌的生長,稱為prebiotics。母乳中的prebiotic非單一物質,與母乳的蛋白質及磷含量較低有關,另外所含的乳鐵蛋白( lactoferrin)、乳糖( lactose), 核苷酸(nucleotides)及寡糖( oligosaccharides)都有關,較確定的是其中非消化性寡醣,如Fructo-oligosaccharides 及trans-beta-galacto-oligosaccharides因小腸消化吸收有限所以可進入大腸而促進bifidobacteria的生長(bifidogenic effect)。
不過並非所有研究都認為哺乳可預防異位性濕疹,也有研究發現當父母親都無此體質時,只餵母乳超過四個月小兒反而容易產生異位性濕疹。另外在瑞典對8300人的問卷調查中,也發現持續母乳1年,對發生異位性皮膚炎比例並無下降,更有甚者,紐西蘭對出生體重較輕者,比較母乳及不曾餵母乳的小孩,發現餵食母乳6個月內,異位性發生率為6.13倍,而超過6個月甚至高達9.70倍。至於使用水解蛋白,德國的GINI研究,如果只使用水解酪蛋白餵食12個月,異位性發生率下降58%,使用部分水解小麥蛋白則下降44%。但最近發表的另一項研究(Clin Exp Allergy 2006:36:899-906)對5歲以下已發病之幼兒餵食含水解蛋白及Lactobacillus rhamnosus或Lactobacillus GG (LGG)腸益菌3個月,並未發現效果。最新發表於pediatric 121/4, 2008, e850-856的研究不只沒效還會增加過敏性小氣管炎。同樣結果,新加坡也報告補充異生菌一年並無法減少嬰兒濕疹產生(Clinical & Experimental Allergy, 2009 (39) 571-578.)。不過腸益菌的療效顯然在可預見的未來仍會是不斷爭議的話題,在商業的考量下,有效的文章可能被嘗試報告的機會會較高,一般家長如果喜嘗試以腸益菌作為治療,應該以2月做觀察期,如果同時合併有腸胃症狀,如容易脹氣、腹瀉者,優先考慮適用。

除刺激及過敏外,情緒,皮膚感染及溫度、氣候都會與異位性皮膚炎有關,壓力、憤怒、沮喪等情緒,都可能使異位性皮膚炎惡化,人際問題或重大生活事件,如離婚、換工作或親人死亡都會使疾病惡化,在個人清潔被過度強調的今天,清潔後如果不立即保溼,也是常見異位性皮膚炎惡化因素,其他因素還包括冬天季節乾燥、或居住在乾燥地區,室內暖氣或電熱器,熱水澡或沐浴時間過久。有些人則會在洗三溫暖後惡化。最後,細菌感染也是常見異位性皮膚炎復發或惡化因素,如果患者的異位性皮膚炎有突然惡化時,感染也是不可忽略因素,但細菌除了感染外也可能作為抗原、超級抗原或透過活化Toll受體而引起濕疹惡化。病原菌的存在部份只是表面污染,用類固醇消炎藥物一樣有效,如果已確實有感染症狀或出現皮膚膿疱,此時可以使用抗生素,或是使用外用抗菌劑。傳統上是使用口服抗生素,外用抗菌劑則用紫藥水,目前有研究發現隔夜使用含銀衣物(Padycare),一樣可以達到減少金黃色葡萄球菌並改善皮膚溼疹症狀。
 
異位性皮膚炎的治療
對於像異位性皮膚炎這樣的慢性病,建立良好的的醫師、病患、家屬的三方關係,十分重要,醫師一般會依據病人的年齡、嚴重度及整體健康情形而作出治療建議。但治療結果,要視病患或其照護之家屬是否真正能配合醫師的指示執行而定,並要注意到哪些因素是對患者有益或有害的。多數患者經過適當的皮膚照顧及改善生活方式,異位性皮膚炎就會有所進步。
異位性皮膚炎的處理,治療及預防惡化同等主要,這需要有良好的皮膚保養習慣,並避免刺激及活化免疫反應,誘發癢及搔抓循環,患者及家屬也要細心觀察治療時皮膚的狀態,找出最安全有效的治療方式。
異位性皮膚炎的治療,主要在以免疫抑制劑消炎(包括類固醇、及新的免疫調節劑)、止癢及控制感染三方面。類固醇外用至今使用超過50年,仍然是為治療異位性皮膚炎的主力,但新的免疫調節劑普特皮(protopic)及醫立妥(Elidel)也逐漸普遍使用,這些藥品,不會有類固醇的皮膚萎縮副作用,但有少數人會產生塗抹時刺、癢發紅現象,特別是使用初期,這些免疫調節不只可以減少異位性皮膚炎復發,也可以減少長期的類固醇使用,但仍無法全面取代類固醇。另外由於使用經驗不長,所以目前只建議在2歲以上使用。2005年3月,美國FDA基於零星臨床個案及動物研究,對此類新的免疫調節劑發出致癌警訊,主要是淋巴瘤及皮膚癌,因此此類藥品仍建議作為二線療法。
類固醇乳膏及油膏是目前異位性皮膚炎治療主力,事實上多數其他溼疹也是使用類固醇來治療,藥局中所購得治療濕疹的藥管中也幾乎都含有類固醇。外用類固醇依強度分為7級,較弱效的類固醇相對使用安全,而強效及超強效的類固醇則應由皮膚科醫師處方,至於要處方何種強度,何種劑型的類固醇,則要依患者年齡、部位、嚴重度及患者習慣而定,使用時的舒適感也很重要,因為有些患者的皮膚會對某些劑型或成分產生不適現象,長期持續使用類固醇會導致局部皮膚變薄易感染及裂紋。如果大量使用強效類固醇,如一天使用大於5公克,會干擾骨骼及內分泌,在小孩可引起生長遲緩。
當外用類固醇無效或塗抹劑量太大時,藥師便可能會處方口服類固醇,有時甚至會考慮注射方式,其中最常用的口服產品是prednisolone,而注射劑則是kenacort,但因全身性類固醇的可能傷害,除皮膚外,也會引起骨骼疏鬆、高血壓、高血糖、全身性感染、白內障等,因此只能短期使用。但因類固醇突然停藥也會有病情惡化現象,因此如果已經使用類固醇一段時間後要停藥,必須要小心逐漸減藥。
當有細菌感染時,則需要用抗生素,可以用外用或口服方式進行,外用較為安全,但口服療效較佳。不過在實証醫學研究中,外用二合一藥膏的療效不比單用類固醇好*。不只細菌,黴菌及病毒感染在異位性皮膚炎也會增加,需要另外的抗菌治療。
 口服抗組織胺是目前常用的止癢藥品,嗜睡是最大的副作用,在小兒使用則需特別注意心律不整的問題。抗組織胺止癢可能是主要的效果。利用這種效果,睡前服用,可以幫助睡眠,也因此可以減輕因為睡時搔抓而引起的異位性皮膚炎惡化。
 除了抗組織胺,目前市面上也有白三烯受體拮抗劑如montelukast (Singulair)及Zafirlukast (Accolate),前者用於6歲以上氣喘患者,後者則用於清少年及成人氣喘及異位性皮膚炎,但對異位性皮膚炎療效雖有但似乎不如預期。

 嚴重的成人異位性皮膚炎患者,除全身性類固醇外,也可能會使用到環孢黴素(Cyclosporine)、Methotrexate (MTX)或azathioprine 等免疫抑制劑,這些藥品一般用於傳統治療無效時,可以抑制免疫細胞的產生及作用,其中環孢黴素可以說是目前廣受重視的外用免疫抑制劑Protopic及Elidel的鼻祖,Methotrexate (MTX)或azathioprine 在一項12周的臨床試驗比較中療效基本相同,副作用比例相近,但azathioprine較易引起白血球下降 。口服環孢黴素可引起高血壓、噁心、嘔吐、頭痛、刺麻及腎功能受損等副作用,也可能引起癌症及增加感染之可能,但如果比較此藥6周(3-4mg/kg/d)及類固醇2周(0.5mg/kg/d)治療,口服環孢黴素停藥後較能引起緩轉(Schmitt J 等德國學者)。也有研究是以較低的cyclosporine劑量(2mg/kg/d)併用葡萄糖胺(25mg/gm/d)來治療。但因為停葯後有異位性皮膚炎復發的問題,因此這些藥物與全身性類固醇一樣,都只適用在嚴重患者短期使用,且應由專門治療的醫師給予。治療時,也要盡力找出患者異位性皮膚炎惡化的誘發因素,並尋求其他治療方式,有時患者還可能需要短期住院治療。
 
照光療法
合併或單獨使用紫外線A或B,在較大的小孩(>12歲)及成人,也是輕到中度異位性皮膚炎有效的治療方式,對於更頑固的患者,還可以再加上感光劑(psoralen)進行所謂「光化療法」,光照療法可能使皮膚提前老化,及有潛在皮膚癌的可能,所以當醫師及患者選擇以光照治療時,需要密切監督並使用最少但有效的光照劑量。另外新的超長波UVA!對於急性患者有不錯療效,至於慢性患者則建議用311nm窄波UVB。一份德國研究顯示6個月的模擬死海環境的浸泡光療(balneophototherapy)效果優於311nm窄波UVB
 
皮膚照顧 (JEEADV 200923:751)
幫助皮膚癒合,維持皮膚在健康狀態,是預防皮膚進一步傷害及增進生活品質很重要的。發展出一套例行的日常生活照顧方式,並確實遵守,是防止異位性皮膚炎復發的關鍵。在2歲前小孩IgE常呈正常,因此有學者推測皮膚完整性受損引發過敏原進入皮膚,才引起臨床症狀,也因此幼兒時良好的護膚十分重要。(J Allergy Clin Immunol 2006 July)
 用溫水洗澡可以補充水分,而不會使皮膚過度乾澀。由於皂鹼會使皮膚乾澀,所以醫師可能會建議使用較溫和的肥皂或建議使用不含皂鹼的清潔劑。嬰兒油及沐浴油則一般幫助不大。近來研究發現以漂白劑用溫水稀釋到安全不刺激皮膚的濃度,在裝滿水的一般大小(約152公升)的浴缸內,加入半杯市面上濃度0.06%的家用漂白水,也就是0.005%的低濃度,頸部以下的身體部位,一個星期選兩天泡澡,每次泡5到10分鐘。經過一個月,會看到異位性皮膚炎的疹子面積變少、嚴重度也降低。如果泡三個月,進步會更明顯。
 洗澡後,應讓皮膚稍微風乾或輕輕拍乾﹝應避免用力摩擦或急速吹乾﹞後,立即使用潤滑保溼劑以將水分留在皮膚上。
 除了保溼外,潤滑保溼產品也可以加速皮膚癒合,協助皮膚障壁建立以防止進一步刺激及乾燥。含水量太高或含酒精成份的乳液蒸發較快,且酒精可能刺激皮膚,因此並非最佳選擇。乳霜或油膏劑型在幫助皮膚癒合上效果較佳。在產品挑選上,傳統上以凡士林或尿素(urea),但因凡士林較為油膩而尿素部份患者會刺激,在經濟許可下也可挑選以ceramide為主的保濕劑,最近美國也核准兩種特殊保濕劑上市治療異位性患者,分別是Atopiclair及Mimyx (Physiogel A.I.),分別含有甘草次酸、shea butter及palmitamide MEA,但均相當昂貴,前者每天需用3次,而每公克要價約台幣26元。較小的小孩選用保濕劑時,應避免傳統燕麥成分,以及含有花生成分,另外也有報告含有shea butter成份可能與latex, banana, avocado, chestnut, kimi交互過敏。
 在保溼及修復皮膚上,另一重點是預防皮膚感染,皮膚感染的症狀包括小膿疱、滲液的裂縫或酸痛,以及黃色痂皮的小水泡,如果這些皮膚感染狀出現時,應盡速就醫治療。

預防過敏原
醫師可能會建議減少接觸可能的過敏原,例如塵蹣過敏需要將床墊、枕頭以特殊防塵套包裹,常用熱水清洗床單及丟掉地毯。但目前對於空氣傳播的過敏原,並無法由環境中全面去除。特殊防塵套僅少數研究認為有效,多數研究發現與一般棉質枕頭套並無差異,勤洗比較重要。甚至有英國一份8年的追蹤研究,發現早期(出生8週)接觸塵蹣的暴露高低與之後產生異位性濕疹無關,甚至高暴露者發生率反而低。(Harris JM, BJD 2007, 156:98-704)
 改變飲食對於減輕異位性皮膚炎症狀也並非都有效,不過當病史、實驗室檢查及特定症狀都強烈懷疑食物過敏時,改變飲食或許有益。最常見的方式是使用水解奶粉、少吃海鮮及少吃蛋白。2-82%的異位性皮膚炎患者,在以特定食物投予後濕疹惡化。一項國際研究中,對721601位患者,發現服用穀類、澱粉、蔬菜及橄欖油較多者,症狀較輕微,而黃豆油則有反效果。其他如醬油、發酵黃豆製品、巧克力、乳酪、咖啡、優格,也有不良影響。一般常建議出生6個月後再給予固態食物,對於高危險群,雞蛋、花生、堅果及魚,到2到3歲後才給予。不過在Zutavern的研究中,反而發現太晚給予蛋、奶,反而會增加異位性皮膚炎的發作機會(分別增加60%,70%)。患者、家屬及醫師需共同決定進行飲食限制是否得當,除非由醫師、營養師正確監視,否則過多的飲食限制可能引起嚴重的營養障礙,特別是在小孩身上。
 
異位性皮膚炎與生活品質
雖然異位性皮膚炎會引起許多症狀,但患者仍然可能維持良好的生活品質,要達到此一目標,患者需要對異位性皮膚炎有良好的認識。清楚異位性皮膚炎的症狀及成因,並發展出患者、其照顧家人、醫師及其他醫護人員間良好的互動關係及良好的溝通。
 當小孩有異位性皮膚炎時,所有的家中成員都可能受影響,因此如果患者家屬也能得到額外的幫助去對抗挫折及無力感,將會有所幫助。患者的小孩可能會很難纏,無法乖乖的不去搔抓及摩擦皮膚。讓小孩分心,找一些事讓手不要閒下來,對控制異位性皮膚炎有益,但需要家長及照顧者用心。另一個家屬要面對的,是因異位性皮膚炎症狀而引發的社會及情緒挫折。小孩可能因此面臨在學校中或社交上障礙,需要家人提供額外協助及鼓勵。
 成人異位性皮膚炎患者,則可藉善加照顧皮膚,學習如何治療而改善生活品質。成人應該發展出一套日常的皮膚護理方式,且依據環境及皮膚狀況加以調整。調整壓力、學習放鬆技巧可以防止疾病復發。建立家人、朋友、醫護人員及相關病友會的連繫會很有幫助。慢性焦慮及沮喪可以藉由短期精神治療而舒緩。
 找出最會抓癢的情況也會有幫助,例如許多患者發現閒下來時最會搔抓,因此做一些事讓手閒不下來就會有效。諮詢對患者生涯規劃也很重要,例如有些工作會時常接觸刺激物質或需要時常洗手,如廚師、技工、護士、美容師、外科醫師、牙醫就不合適異位性皮膚炎患者。
 
異位性皮膚炎的研究現況
(1) 基因:雖然異位性皮膚炎具有明顯家族史,但基因(遺傳)所扮演的角色仍不明確。似乎異位性皮膚炎與不只一個基因有關,在家人中,只要有人有異位性疾病,如花粉熱、氣喘,那麼小孩有異位性皮膚炎的機會就會昇高。如果父母雙方都有異位性疾病時,小孩得病機會特別高,此外在同卵雙胞胎研究中,80-90%的情況下,雙方都同時會有異位性皮膚炎,但在異卵雙胞胎時,發生機會較低,只與一般人相同。這些觀察,表示基因的確扮演重要角色。在特定基因研究方面,第二型T細胞激素相關的5q31-33位置,及乾癬基因1q21、3q21、17q25、20p,都發現有關,其他如STAT-66、RANTES、IL-4、IL-4Ralpha、TGF-beta都有相關研究。
(2)生化變化:學者認為皮膚保護功能的改變,使得異位性皮膚炎患者對外來刺激物較為敏感。這些人皮膚的脂肪酸含量較低,保溼及彈力下降,引起皮膚乾燥且控制發炎的能力下降。其他研究則指向一種稱為單核球的白血球的異常。異位性皮膚炎患者的單核球製造一種稱為丙種干擾素(IFN-gamma)的免疫物質不足,造成過敏現象。此種缺陷引發異位性皮膚炎患者血中及皮膚的免疫及發炎反應增強。
(3)E免疫球蛋白(IgE)失調:IgE是一種控制過敏反應的抗體,抗體是免疫系統產生,用來辨識及對抗、消滅病毒,細菌及其他侵入的外來物質所產生的特殊蛋白質,正常情況下,只存在極少量的IgE,但80-90%的異位性皮膚炎患者血中IgE會昇高。在過敏性疾病,IgE抗體是對應不同抗原而產生,當這些抗原與特殊免疫細胞上的IgE相遇,免疫細胞就會放出不同化學物質,包括組織胺。這些化學物質則引起哮喘、打噴嚏、流淚、皮膚癢等過敏症狀,不過組織胺等化學物質並無法完全解釋這些長期過敏症狀。目前對於IgE為何過量產生,其致病機 轉為何的研究正在進行中。IgE是其它過敏性'其疾病重要指標,但在異位性皮膚炎上,則有爭議。歐洲過敏及臨床免疫學會建議將異位性濕疹分為IgE陽性及陰性兩類,而2004年世界過敏組織(world allergy organization)甚至建議只有IgE升高時才稱為異位性皮膚炎,但並未受到全面接受。
(4)免疫系統失衡:研究人員認為免疫系統失衡與異位性皮膚炎形成有關,似乎免疫系統中,負責IgE製造的部分過度活躍,而負責處理皮膚病毒,黴菌感染的的部分則形成不良,這使得異位性皮膚炎患者容易皮膚感染。這樣的免疫失衡使得皮膚無法控制發炎反應,甚至在外觀正常的皮膚上,也引起發炎反應。在一些研究中,金黃色葡萄球菌的角色特別被研究。
研究人員相信,皮膚一種稱為蘭格罕氏細胞的免疫細胞,與異位性皮膚炎有關。此細胞會找出入侵細胞的病毒、細菌、過敏原及其他物質,將這些物質傳送給免疫防護系統中的其他細胞,蘭格罕氏細胞在異位性皮膚炎患者的皮膚中似乎過度活躍,活化了白血球中的T淋巴細胞,T細胞又再產生促使過敏的蛋白質,這樣的功能使得皮膚對少量的過敏原產生過度的反應。
目前學者正利用老鼠的實驗模式,逐步研究異位性皮膚炎的免疫系統,期待能找出有效的免疫療法。
 
(5)藥物研究:
 目前學者正針對異位性皮膚炎的新療法加以研究,其中包括生物製劑、補充脂肪酸、及新的照光療法,例如紫外線如何影響正常及有病皮膚的免疫系統。另外也在研究中的包括一些生物製劑,如mepolizumab(IL-15抗體)及omalizumab (Zolaire),所謂生物製劑是指一類根據身體正常存在物質,而研發出的新型藥物,其中 用胸腺素thymopentin似乎是具有發展潛力的藥品,能夠重建免疫系統平衡。而Omalizumab一般而言並無太突出的療效,頂多可嘗試用於外因性異位性皮膚炎且IgE呈中度上升者。 較新報導是IL-4 receptor的單株抗體 dupilumab ,不論劑量(75, 150, or 300 mg)在使用4周後80% 患者改善至少25% (EASI-25),安慰劑組則為25%, 當然劑量高效果好,150 及 300 mg分別為 50% 及 75% 
 另一方面,研究人員也在繼續尋找免疫抑制劑,在這方面,除了原先的環孢黴素(cyclosporin)外用tacrolimus及pimecrolimus外,口服的pimecrolimus也在發展當中,最終目的是要能取代類固醇的使用。其他如 apremilast, dupilumab, IL-37, rituximab, , infliximab, allergen-specific immunotherapy, Mycobacterium vaccae, leflunomide, REGN668(interleukins 4 and 13單株抗體)
 還有一些實驗性的療法,是在嘗試補充異位性皮膚炎患者所缺乏的物質。異位性皮膚炎患者的皮膚缺乏丙種次亞麻仁油酸,而月見草中則富含此種脂肪酸。目前對補充月見草油的療效正、反都有,而飲食中添加此脂肪酸也未見明顯效果,另外使用中草藥或藥草茶來治療也引起眾多興趣。現有資料顯示的確有些療效,但這些藥草的可能毒性,及自行未經醫療監督下使用這些具抑制免疫功能藥草的風險,仍應小心。催眠療法及針灸(Allergy, 65/7, 2010 , 903-91)在正式測試中也被發現有部份療效,但機轉為何仍待澄清。生物共振診斷 (biological resonance diagnosis)是一種體外診斷,宣稱可以幫忙找到引起皮膚不適物質,但有效率不高(JCli Derm 2013;42:626)
 
結語
根據現有的研究,我們對於異位性皮膚炎的處理提出以下建議:
(1) 足夠的解釋與教育
(2) 天冷時選擇適當的保濕劑使用
(3) 依據年齡、部位及患病範圍選擇類固醇
(4) 外用TIM(非類固醇免疫調節劑)除於臉部、或類固醇成癮者外,仍應用於二線治療,且應短期,或間斷使用
(5) 可能會因為細菌或病毒或接觸性濕疹而惡化
(6) 清除塵蹣目前並不建議,但應保持室內空氣流通,即使在冬季。避免地毯,以濕海棉清理灰塵。每週一次以吸塵器清理。於搖籃內或床上物放置 無法清洗的soft toy。每10天以高於55度熱水清洗床單。可以Gortex或相似材質包裹覆蓋床單及枕頭
(7) 飲食限制在成人價值很低,即使在小孩,也應在醫師密切下執行
(8) 月見草油的治療價值尚未確立
(9) 懷孕及哺乳期服用腸益菌可延緩異位性皮膚炎發作
(10) 異位性貼膚試驗可用於診斷空氣傳播性過敏
(11) 含銀衣物可改善皮膚症狀,但長期安全性仍需觀察

(12)腸益菌對小兒腹瀉具一定療效,但在治療異位性濕疹上療效存疑。至於在預防上可能有效,但需高量(一般使用膠囊)食用合適菌種,即使同屬同種細菌,不同品種也可能效果不同。

(13)衣服應該避免刺激性纖維材質,如羊毛、粗纖維,避免穿著過僅過暖,以防止出汗刺激

(14)避免抽菸及接觸香菸

(15)臥室保持涼爽,避免過多床墊

(16)避免感染疱疹,如已有感染者,有疱疹發作時,特別是有異常表現時應儘快就醫

(17)正常疫苗接種於正常皮膚處

(18)不需刻意限制日曬,因日曬一般可以改善濕疹而使皮膚障壁功能提升

(19)可以運動,如流汗引發惡化時,可慢慢增加運動強度產生適應。游泳後淋浴並使用保濕產品

(20)可能的話哺乳到4個月。給予正常飲食內容,除非檢查後確定需要排除特定食物。不過丹麥也有研究顯示母親如有氣喘,哺乳越久,小孩反而容易濕疹,不過哮喘倒是減少。(J Allergy Clin Immunol 2010)

(21)避免飼養毛絨絨的寵物,若確定過敏時,要嚴格執行

(22)花粉季節,當氣候溫暖乾燥時要關上門窗並儘可能留在室內。晚上、清晨及雨天時則保持空氣流通。不要去高危險環境,如鋤草時。可於車中加裝花粉過濾器。

 

 

雖然異位性皮膚炎會引起不適及不便,但異位性皮膚炎是可以有效控制的,異位性皮膚炎患者是可以有健康、正常的生活。當研究人員逐步了解異位性皮膚炎及其成因,也就朝向更有效治療邁進一步,最終或許真有治癒異位性皮膚炎的一天。

 

(療效比較Clin Cos Invest Dermatol 2010:3:99)

 

劑量

治療期

效果(人數)

副作用

費用

MTX

15mg/

24

嚴重度↓52%(12)

10%停藥

 健保

MTX

7.5~25mg/

3

75%有效(20)

 

 健保

 

Imuran

2.5~3.5mg/kg

12

37%顯著(42)

11%停藥

 健保 

Imuran

2.5~3.5mg/kg

5

40.5%痊癒(37)

5/37停藥

 

 健保

CsA

5mg/kg

>6

77% (73)

8%停藥反彈

 自費

CsA

3~5mg/kg

6~8

55% (602)

10~15%腎毒性

 自費 

Rituximab

1gm qow X 2

4~8

100% (6)

  自費

Cellcept

2~4 mg/

12

嚴重度↓68%(20)

5/20 HZV, HSV; 2/20金黃色葡萄球菌感染

 

 自費

(表外在惡化因子)

因素

相關性

例子

社經地位

中度

衛生理論,城市及鄉村

餵母乳

仍有爭議

產後前3月只餵母乳

外在刺激物

乾燥、清潔劑、水、溶劑、殺菌

接觸過敏原

鎳、香精、防腐劑

外在懸浮空氣過敏原

中度

貼膚試驗

吸入性過敏原

塵螨、獸毛、花粉、黴菌

環境污染

汽車排放

食物

小兒較相關

蛋、奶、麥、黃豆、花生

氣候

濕度;氣壓、日曬較不重要

微生物

重要

金黃色葡萄菌

黴菌

除皮屑芽孢菌外其他仍有爭議

皮屑芽孢菌,念珠菌?皮癬菌?

病毒

易有疱疹,其餘無關

壓力

中度

50%有關

表皮障壁缺損

基因及外因共同作用


臺灣MAST檢測項目36項

張貼日期:2004/7/28