狐臭、汗臭與手汗

臺大醫院皮膚部蔡呈芳醫師

狐臭、汗臭有什麼不同關係？

醫學上狐臭又稱為臭汗症，但一般人所俗稱的汗臭，或所謂臭汗淋漓，指的卻是一般的多汗症。人類腋下至少存在兩種汗腺，包括頂漿腺和小汗腺兩類。頂漿腺和皮脂腺一樣，是伴隨著毛囊發育，多數頂漿腺在出生前就已經退化，僅在腋下、乳頭、臍圍、會陰和生殖器仍存在。頂漿腺開口於毛囊口，分泌具稠性的液體，內含膽固醇、類固醇及其他脂質，還有百分之十的蛋白質，這些無味、無色的頂漿腺分泌物受到皮膚表面主要是類白喉桿菌的N-alpha-acyl-glutamine aminoacylase酵素的分解，另外也有葡萄球菌等細菌，就會產生各式的特殊體味，主要是濃郁的尿羶味及嗆鼻的脂肪酸味道，尤其是E-3M2H及(RS)-3-hydroxy-3-methylhexanoic acid。頂漿腺分泌主要受情緒的影響，但天熱時，由於細菌的活性較強，且汗水也有助頂漿腺分泌物的擴散，因此體味特別顯著。分泌液因含有蛋白質、鐵、脂質（中性脂肪、脂肪酸、膽固醇及類脂質），而呈現特殊氣味及顏色，所謂的「狐臭」即是這種頂漿腺的產物，除了臭味外，也往往會合併有色汗症，會在衣物上留下不雅的黃色印漬據統計，東方人約有百分之三至百分之十五有狐臭的困擾。

至於一般汗液是由小汗腺而來，所分泌的汗水，是清澈透明的。小汗腺直接開口於皮膚表面，人體每平方公分約有150∼350個小汗腺，因此全身約有兩百到五百萬個一般汗腺，除了指（趾）甲床、嘴唇邊緣、陰莖的龜頭外，全身皆有，尤其在手掌、腳底特別豐富，之後為頭部、軀幹及四肢。這些汗腺在平常的狀態下，僅分泌少量的汗水，由於這些汗水是在我們沒有感覺的情況下產生，然後蒸發，因此稱為「無感出汗」。小汗腺隨溫度排汗，具體溫調節功能，一般統計約有千分之六到百分之一的人口有多汗症的問題，在一份150000人的調查中更高達2.8%。其中約25%有家族史。

狐臭主要指腋下頂漿腺而來的異味，但小汗腺也會因使角質層糜爛而細菌分解產生臭味，稱為小汗腺異汗症(eccrine bromidrosis)，另外食用大蒜、洋蔥、加哩、酒、盤尼西林、溴化物也可能引起小汗腺異汗症。而多汗症不只發生於腋下。多汗症可以是局部或是全身性的，局部多汗症一般侵犯手掌、腳底、腋下、頭皮及顏面、尤其額頭。全身性多汗症的成因可以是正常生理性代謝旺盛、發燒、內分泌及代謝疾病、藥物、中毒、毒癮發作、心血管疾病、呼吸衰竭、惡性腫瘤，而局部多汗症多數原因不明，少部份是手術的後遺症。隨著新陳代謝下降，多汗現象在40歲後會較為改善。在美國的電話調查中，局部多汗症51%發生於腋下， 25%發生於手掌，而18%同時有腋下及手掌的多汗症。異汗症在有色人種較多，在亞洲人研究中具有家族史。

狐臭與手汗治療方式一樣嗎？

嚴格說來，狐臭不算病，只是一種特殊體質，就演化上，腋下的特殊味道，具有吸引異性的功能，但在人體這項特質卻足以造成個人精神上壓力及社交場合上負面的印象而要求治療。至於多汗症則是引起生活上的不便。

在狐臭及手汗雖然都是汗腺異常，但在處理上有許多的不同。對於狐臭，使用體香劑是最常用的一種處理方式。所謂體香劑，事實上與止汗劑略有不同，體香劑是靠著吸附異味，或添加香味，來達到除臭的目的，而止汗劑，主要是一些含鋁鹽或鋯鹽成分金屬鹽，除了阻塞汗腺、保持局部乾燥外，也有殺菌的功能，因而能達到去除狐臭的目的。由於作用原理是滲入汗管而阻塞出汗，因此必須在皮膚乾燥情況下使用，以增加療效及減少刺激性。有一篇研究顯示以15%鋁鹽加在2%的水楊酸凝膠中，(Hydrosal)，效果比20%的鋁鹽還好。止汗劑具有雙重的療效，至於一些殺菌劑如優碘或抗生素，如clindamycin，也同樣具有治療狐臭的功能，但對單純的多汗症則無幫助。

藥物治療臭汗症及局部多汗症，雖然安全，但效果並不一定完全，最大的缺點是必須持續使用。雖然當年紀大時，臭汗症及多汗症會逐漸改善，但對於追求一勞永逸者，手術有著很大的吸引力。

狐臭的傳統手術切除是將皮膚沿紋路切開五到七公分傷口，目視下逐一去除大汗腺(Skoog procedure)，成功率可達百分之九十五，具有一定的好處，但術後二週才能拆線，也會留下不太雅觀的疤痕。因此目前手術傾向以小開口的方式處理，透過特殊設計的旋轉刮刀伸入皮內，刮除頂漿腺，傷口小，復元較快，約七至九天。此外也可採行局部抽脂的方式，傷口更小，僅不到一公分，手術後七天即可拆線，在文獻中有效率約為70-80%，但復發率較高。最近的超音波抽脂術則似乎復發率較低。各種手術方式，雖然理論上提供了根本解決的方式，但在手術漸趨保守化的同時，術後復發性也提高了，再來術後局部腋毛生長也受影響，並非是每位患者都樂意見到的結果。

至於局部多汗症在使用市售的止汗劑無效時，則可嘗試離子導入法，再無效才考慮手術或肉毒桿菌素治療，另外腋下多汗也可嘗試吸汗貼布，如易夏貼止汗貼布。2018美國FDA核准新的止汗藥品濕巾QBREXZA(2.4% glycopyrronium tosylate)，使用對象是9歲以上多汗患者。離子導入法是利用人體導電的原理，將氫離子由汗管導入而阻塞排汗。離子導入法是健保給付的手汗治療項目，但因電極置放不易，對腋下多汗之治療效果較差，手部則有效率將近九成，一般每周治療五次，每次二十分鐘，為時兩周，之後仍需維持治療。市面上也有居家用機器，讓患者在家自行治療。真正對上述治療法無效者比例其實不高，但即使有效，患者仍可能因嫌麻煩而缺乏耐性。

肉毒桿菌素注射雖然對各種局部多汗症都有效，對腋下及生殖器異汗症也有零星報告，但高昂的花費，讓多數患者打了退堂鼓。由於肉毒桿菌素治療多汗症是靠著藥物與交感神經末梢蛋白質構造結合，直接於局部皮內或皮下注射，從而阻斷局部汗腺分泌，因此注射費用與多汗範圍大小最有關係。兩側腋下多汗一次治療就要一萬五千元，而雙手則要近三萬元，健保不給付。肉毒桿菌素對腋下局部注射治療的療效在大型研究中顯示有94%的患者接受Botox 50單位治療四周後其腋汗的產生量較治療前減少50%以上，平均汗液降低了84%，單一次注射其療效平均可維持七個月。另外Nd:YAG雷射也曾報告對腋下異汗症也有效。另一種方式則是微波(MIRADRY)，在日本及加拿大首先被核准，2011則在美國核准，用於腋下多汗症。兩次療程需要300USD，每次單側就要1~1.5小時，但效果比肉毒桿菌素注射差，且術後可能有持續的痛、腫、麻。每兩周或是每三個月做一次。另一種方式是採用超音波ＶＡＳＥＲ。

交感神經阻斷手術好不好？

多汗症的內視鏡手術，雖早在1978年被提出，但至90年代才逐漸在臺灣為普及，也造福了不少嚴重多汗症患者，然而高達近9成的患者會有代償性多汗，其中超過三分之一為中度或嚴重代償性多汗，且有時代償性多汗的困擾遠勝於原本的手汗，且副作用一旦產生，目前並無有效處理方式。目前手術主要採用內視鏡手術，療效與傳統開胸手術比較，並無顯著差異，但傷口小併發症較少，患者滿意度較高。至於用作腋下多汗症的治療，目前醫學界對於治療腋汗症所需手術破壞之交感神經節部位仍無共識，但一般則是對頭皮及臉部切除第二胸椎神經，手部切除第三胸椎神經，而腋下則是第四胸椎神經。腋下成功率則在30%至100%不等，患者的滿意度也由30%~92%，神經切斷越多效果越好但是副作用也越大。手汗症目前治療的成功率約百分之九十五，不能成功的原因大都是因患者過去曾患有肺炎、外傷或其他造成肺葉沾黏的胸部疾病，使得內視鏡無法看到交感神經以致無法進行胸腔鏡手術。手術前即使以胸部X光檢查，也沒有辦法事先發覺胸腔沾粘嚴重度。有些過度肥胖或體積過大患者，手術困難度也增加。

交感神經阻斷手術可能有什麼後遺症？

交感神經阻斷手術傳統上是以胸腔鏡由神經外科醫師所執行，一般是在兩側腋下切口各一公分，在單側肺部塌陷下切斷第二、三節胸部交感神經節。Hashmonai等人曾對1974至1999發表之44篇相關對交感神經阻斷手術治療多汗症進行醫學文獻系統性回顧，發現患者發生眼瞼下垂(ptosis)之機率分別為1.72%及0.92%，另外長期追蹤後手汗之復發率則可達4.4%，但患者術後發生代償性多汗之發生率可高達94.8%，至於發生的時間可以早到術後當天，但也可能數個月後才發現，而嚴重度與原先的手部多汗程度並無相關，因此不是如一般人想像的只是將原本手部的汗液導向身體其他部份。至於其他罕見的副作用還包括氣胸、血胸、乳糜胸、肺臟及大血管的傷害，發生這種危險或併發症有大約百分之零點五的機會，另外也有麻醉的風險及細菌感染、肋間神經痛。此外在手術可能伴隨的傷口感染、術後手部乾裂甚至到出血。至於身體的代償性出汗則可能會出現汗斑、濕疹、體癬及容易感冒。

什麼人適合作交感神經阻斷手術？

交感神經阻斷手術主要用於手部多汗症患者，雖然術後腋下多汗症也可能改善，但部份醫師並不建議對於只有腋下多汗者進行此項治療。另外由於此項手術術後副作用的不可預測性，以及代償性出汗至今仍無有效處理方式，因此目前衛生署規定只有20歲以上成年人能接受此項治療，有健保給附，但需事前申請，且須清楚閱讀並簽署手術說明及同意書。另外由於目前多汗症也有其他治療方式存在，因此對於輕症患者，應該優先考慮較為保守方式，並考慮多汗症本身對生活之影響，以及如果產生代償性出汗時的影響。例如幾乎都在冷氣室工作者，手部出汗的影響較身體為大，手工作的人，如化妝師、美髮師、手握工具者影響更大，但對於常需要跑外務或從事游泳以外運動者，代償性出汗的困擾就會較為嚴重。