蕁麻疹

蔡呈芳醫師 www.DrSkin.com.tw

蕁麻疹(urticaria)又稱風疹塊，台語稱為起清膜，定義是一種突發性、暫時性的皮膚膨疹，常伴隨劇癢，有時會有針刺或灼熱的感覺。膨疹可散佈在全身，有些會融合，有些消退中的蕁麻疹呈現環狀。蕁麻疹最主要的特徵是單一的病灶24小時內就自動消退，不留痕跡，但病灶此起彼落，一直有新病灶在他處皮膚產生。據粗略的統計，20﹪的人一生中至少發生過一次蕁麻疹。因此自醫學之父Hippocrates以來，蕁麻疹就廣為人知。蕁麻疹命名由來是因碰觸蕁麻這種植物後，皮膚可能出現如蚊蟲叮咬樣浮腫癢疹。大多數蕁麻疹整個病程多數在兩週內結束。但仍有少數人進入慢性期，這是指病程發作期間超過六週以上。但韓國研究，348位患者者中，141位變成慢性,尤其是30~39歲(40.5% , LEE, JUN YOUNG)約有一半的慢性蕁麻疹，即使不治療，也會在一年內緩解。雖然此對健康並無大礙，但是臨床上常不定時發作，讓患者坐立難安，有時長到臉上，常常形成重大的身心壓力。

民間一般相信蕁麻疹與食用生冷食物有關。但多數急性蕁麻疹是因食物與藥物而引起，前者如海鮮，而後者如抗生素、消炎藥。食物、藥物、感染（病毒、細菌、黴菌、寄生蟲）。依據病因及病理機轉，尋麻疹可以分為二大類，第一類是免疫性蕁麻疹，引起的機轉包括(1)第一型，也就是IgE誘生型反應，肥大細胞(Mast cell)是刺激後釋放出組織胺、肝素等趨化因子，使血管的通透性增加，引起組織間水腫。(2)補體(Complement)誘生反應，如第一補體抑制劑(C1INH)功能性的缺失，引起遺傳性或後天性神經水腫(Angioedma)。另外因物注射血抑制劑，引起的血清病(Serum sickness)，也與補體的活化有關。第二類蕁麻疹是非免疫性蕁麻疹，外來物質不經由抗體而直接刺激肥胖細胞，釋放出組織胺，造成蕁麻疹的症狀，例如放射線顯影劑、鴉片類（如Codeine）、抗生素（Polymyxin B）等。另一類物質如Aspirin、NSAIDs、Azo dye、Benzoate（一種防腐劑）可能藉著改變花生四烯酸及前列腺素的合成而造成蕁麻疹，其中aspirin引起的蕁麻疹與ADORA3可能有關。

蕁麻疹可細分為近五十種，有些是因冷、熱、壓力、震動所引起，這些統稱為物理性蕁麻疹，也有接觸化學物質，乃至接觸水而引起，當然日光(紫外線)照射也可能。物理性蕁麻疹一般病程很慢性，常陪伴患者一生。幾種特殊的蕁麻疹如

(1)膽素激導性蕁麻疹（Cholinergic urticaria），臨床上膨疹的大小只有１至３毫米，發作的時間在30分鐘至數小時，常常發生在體溫升高時，運動後，情緒不穩定時，可能是因為在這些情況下，汗腺受到刺激，而釋放出乙烯膽素（Acetylcholin），然後刺激組織氨的釋放，引起蕁麻疹，整個病程可持續數月至數年。

(2)冷因性蕁麻疹（Cold urticaria），在接觸冷空氣或冷水數分鐘或數小時後，發生局部或全身性的蕁麻疹。有些病患在冷水浴或游泳後，甚至會發生低血壓、暈厥。它可分為二大類：可以是後天或遺傳性，前者較常見。診斷方法可以將冰塊放置前臂上，90%的病患10-20分鐘內會出現膨疹，有時還需要測血中的冷凝蛋白（Cryoprotein）。

(3)人為蕁麻疹（Urticaria factitia）或皮膚劃紋症

(Dermographism），這是一種最常見的物理性蕁麻疹，以筆重劃皮膚後，病患產生比較厲害的Triple response of Lewis，也即１至３分鐘後，產生寬約2至3mm膨疹，外圍環繞5至10mm的紅斑，6至7分鐘後到達最高峰，30分鐘內會消失。

(4)血管性水腫（Angioedma），當水腫的情形延伸到真皮組織的下層，或皮下組織，與黏膜下層時則稱為血管性水腫，它好發於臉部或四肢，也可與蕁麻疹同時發生。嚴重時影響呼吸，有致命危險。

慢性蕁麻疹僅有約十分之一是由急性蕁麻疹轉變而來。慢性蕁麻疹的成因一般先從自體免疫性病因找起，而潛在的感染，如甲癬、口腔發炎，乃至上消化道潰瘍、橫隔食道脫出都是可能的成因。造成慢性蕁麻疹的原因，除了上述原因之外，還包括一些容易被忽略的過敏原，如食物之添加物、酒、香水、吸入性的過敏原、寄生蟲等等，也有人是對乳肉製品中殘留的抗生素過敏。仍有大多數的病例是找不到原因的。另外還有一些全身性疾病，如膠原性疾病、惡性腫瘤、內分泌疾病、血清性疾病等等也需要加以考慮。

蕁麻疹的診斷一般很容易，這是因為皮疹的發生有陣發性、一過性、多發性等特性。其他實驗室檢查一般幫助不大，對於持續性的慢性蕁麻疹，頂多進行白血球分類、、糞便寄生蟲檢查，持久不退的病灶或消退不完全的病灶則可以加作補體、抗核抗體及皮膚切片等檢查。這是因為有些提他疾病的外觀可能近似蕁麻疹，如丘疹性蕁麻疹（papular urticaria），也就是蟲咬過敏性反應、蕁麻樣血管炎（urticaria vasculitis）、多形性紅斑（Erythema multiforme）、圖樣狀紅斑（Figurate erythema）、類天皰瘡(bullous  pemphigoid)等疾病。

治療蕁麻疹，找出並避免誘發因素，譬如食物、藥物、感染以及全身性疾病，當然是最重要的。症狀治療上，口服抗組織胺是主要的藥物，有時類固醇或免疫調節劑也可能有幫助。口服抗組織氨，以Anti-H1為主，Anti-H2為輔。Anti-H1依化學性質至少可以分為七大類，除了抗組織氨的作用外，同時也有抗膽鹼（Anticholinergic）作用，作用在中樞神經系統，而產生嗜睡的現象，只有少數幾類的抗組織胺是較無嗜睡的現象。目前臨床使用抗組織胺藥品中，最無嗜睡性的是fexofenadine (allegra)，其次依筆者經驗為loratadine、desloratadine，再來是levocetirizine、cetirizine。使用抗組織胺的原則是先用一至二種抗組織胺，如果效果不彰，則把劑量加至最大或者再加入不同類的抗組織氨，如果仍無法控制症狀，則可考慮加上Anti-H2抗組織氨。有時後可以合併使用三環抗憂鬱劑（如Doxepin）、鈣離子拮抗劑或β-adrenergic agonist（如Terbutalin）。當發生過敏性休克時，應給與皮下注射0.3-0.5cc 1﹪之Epinephrine及一些急救的措施。

口服類固醇，僅使用於傳統治療方法無效或症狀極嚴重的病例。使用方式為每日20∼40mg，然後逐漸減量，期限以兩週為宜。

自體血液注射治療在約三成的患者也有某些幫助；規律的治療，放鬆心情，避免搔抓及穿著緊束的衣物，則是一般性的原則。

多數急性蕁麻疹在2到3週內會消退，一但轉成慢性，治療上就頗為棘手，進一步相關資料請另參他文。至於類固醇的治療角色，一篇研究顯示在急性期，Levocetirizine加上 prednisone並不會比Levocetirizine單用有效。