姓名:___________出生日期: ___年__月__日  病歷號__________

性別:_____       籍貫:___________      外國血統: □是  □否      

原住民: □是  □否    合併疾病:                   

青斑: 至今病史______    目前狀態：□已好掉 □有症狀未治療 □治療中

懷孕中惡化 □是  □否 □不相關      其它看診醫院:

惡化季節  □春 □夏  □秋 □冬 □無   填表日期___年___月___日

檢查項目	有(正常N異常A)	無	未作
anticardiolipin Ab
lupus anticoagulant (DRVVT)
antiphospholipid Ab
plasma homocysteine
protein C , activity
protein C , protein
protein S, activity
protein S, protein
anti-thrombin-III
c-ANCA
p-ANCA
cryoglobulins
病理切片
其它
之前治療	無	不知	有:療效及停用原因
Aspirin
Trental
Heparin
Coumadin
Sulfasalazine
NSAID
Steroid
低能雷射
高壓氧