符合照光治療及其他系統性治療無效，或因醫療因素而無法接受其他系統性治療之全身慢性中、重度之乾癬或頑固之掌蹠性乾癬，且影響功能：（定義請參照給付規定）
1. □ 符合照光治療無效（檢附詳細3個月照光劑量記錄）。
2. □ 符合其他系統性治療無效（目前未達PASI或BSA申請標準者，需同時附治療前後資料）。
至少2種其他系統性用藥之使用時間、劑量及停用理由
| 使用劑量 | 使用時間 | 停用理由 |
Acitretin | ___mg/day | __年__月__日至 __年__月__日 | |
Methotrexate | ___mg/week | __年__月__日至 __年__月__日 | |
Cyclosporine | ___mg/day | __年__月__日至 __年__月__日 | |
Hydroxyurea | ___mg/day | __年__月__日至 __年__月__日 | |
患者體重: _____ kg
3-1 □ 符合全身慢性中、重度之乾癬（檢附至少六個月病歷影本，治療已滿3月，未滿6月，得合併它院就診病歷）。
3-2 □ 符合頑固之掌蹠性乾癬者（檢附照片應包括前、後、左、右至少四張，並視需要加附頭部、掌、蹠照片）。
4. □ 乾癬面積暨嚴重度指數〔Psoriasis Area Severity Index（PASI）〕≧10 (不適用PASI測定如膿疱性乾癬，則以範圍 ≧10%體表面積)。
PASI＝0.1*（___＋___＋___）*___＋0.3*（___＋___＋___）*___＋
0.2*（___＋___＋___）*___＋0.4*（___＋___＋___）*___
＝__ __
符合繼續使用之療效評估：
初次療程
1. □ 於初次療程之第12週評估時，至少有PASI25療效。
2. □ 於初次療程，經過6個月治療後，PASI或體表面積改善達50%。
3. □ 原先使用cyclosporine控制有效且腎功能異常(Creatinine基礎值上升≧30%)者，於六個月療程（初次療程）結束後，因回復使用cyclosporine產生腎功能異常，或其他無法有效控制之副作用，經減藥後仍無法有效控制乾癬。（不符合者下次申請應於1年後）
重複療程
4. □ 再次申請時，PASI≧10（需附照片）或停藥後至少有50%復發（需附上次療程治療前、後及本次照片）。
5. □ 上次治療至今病歷影本，至多附六個月，以及申請日期之臨床照片。。
上次申請之etanercept使用時間及使用劑量：
使用劑量 | 使用時間 | PASI治療前後數值 |
___mg/week | __年__月__日至 __年__月__日 | |
___mg/week | __年__月__日至 __年__月__日 | |
___mg/week | __年__月__日至 __年__月__日 | |
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全民健康保險乾癬使用Etanercept申請表
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